Systematiske målinger opsporer tidlige faresignaler i terapi

Af Ulrik Houlind Rasmussen, ph.d. i filosofi, psykoterapeut MPF og chefkonsulent ved Videnscenter fir Psykoterapi

Hvordan kan det være, at terapeuter ofte først opdager forværring – dvs. at symptomer, funktion eller risiko bevæger sig i en uønsket retning – når den allerede er blevet tydelig, eller når klienten er på vej ud ad døren? Barkham og kolleger samler forskningen i såkaldt Routine Outcome Monitoring (ROM) og klinisk feedback og peger på, at systematiske målinger kan fungere som en slags tidlig varsling, hvis klienter er ved at køre af sporet.  

En del af forklaringen er statistisk: Vi er generelt dårlige til at opdage sjældne hændelser, når vi kun vurderer dem ud fra samtale og helhedsindtryk. Og i praksis kan ’noget er galt’ se ud på to måder: enten som ’manglende fremgang’ (det står i stampe) eller som ’forværring’ (det går baglæns).

Dertil kommer velkendte kognitive skævheder: Vi får let øje på det, der bekræfter vores forståelse af klienten og processen, og vi undervurderer tegn, der peger i en uønsket retning, for eksempel at behandlingen ikke hjælper eller måske ligefrem skader. Resultatet kan blive, at terapeuten først reagerer, når negativ udvikling er blevet tydelig og dyr, for eksempel som frafald, krise eller symptomeskalation.

En anden forklaring er relationel: Klienter fortæller ikke altid, når de får det værre, for eksempel fordi det er svært at sætte ord på, eller fordi de ikke vil skuffe terapeuten. Samtidig kan en god alliance paradoksalt nok gøre det lettere at glide forbi kritiske signaler: Man kan godt opleve, at samtalerne er meningsfulde, mens symptomer eller funktion bevæger sig i den forkerte retning. ROM kan her fungere som et fælles tredje, der gør det legitimt at tale om svære data, uden at det bliver til skyld eller kritik.

Ifølge reviewet er en af ROM’s vigtigste funktioner ikke, at målinger erstatter klinisk dømmekraft, men at de styrer opmærksomheden: De kan korrigere terapeutens forventninger, levere ny information og skabe en mere klientcentreret dialog om mål, udbytte og justeringer.

Særligt peger forskningen på værdien af tidligt at identificere, hvornår terapien er på afveje og bruge konkrete ’clinical support tools’, for eksempel måljustering, allianceafklaring eller behandlingsskifte, før mønstre af manglende fremgang eller forværring cementeres. En vigtig pointe er, at ROM gør mest nytte, når målingerne kobles til en tydelig handleplan – ellers risikerer de at blive data uden konsekvens.

Praktisk kan man tænke ROM som en enkel psykoterapeutisk sikkerhedsrutine: (1) mål kort og regelmæssigt, (2) gør formålet tydeligt (for at opdage både fremgang og faresignaler i tide), og (3) lav en fast aftale om, hvad der skal gøres, hvis kurven går i den forkerte retning. Pointen er ikke at styre terapien efter tal, men at sikre, at vigtige signaler ikke bliver afhængige af hukommelse, mavefornemmelse og gode intentioner alene.