Relationen gør forskellen

Af Anton Brix

Medvirkende Celia Faye Jacobsen er postdoc i psykologi ved Københavns Universitet og tilknyttet forskningsprojektet EPIC, der undersøger effekten af psykoterapi i den danske praksissektor. Hun har en ph.d. fra forskningsprojektet CROP.

Uanset hvilken klient man som psykoterapeut møder, er relationen afgørende. Når relationen er stærk, kan terapeut og klient sammen skabe en fælles forståelse af problemet og arbejde mod forandring.

Opstår der brud i relationen, kan terapien derimod miste retning og effekt. Samtidig rummer relationelle brud et potentiale for udvikling, hvis psykoterapeuten formår at reparere kontakten.

Til forskel fra de fleste andre voksenrelationer er relationen mellem psykoterapeut og klient, ofte betegnet den terapeutiske alliance, både asymmetrisk og professionel. Klienten er i centrum, mens det er psykoterapeutens opgave at skabe rammerne for terapien, strukturere forløbet og løbende tilpasse arbejdet, så det understøtter klientens udvikling. Den terapeutiske alliance er dermed ikke blot et udgangspunkt, men et relationelt arbejde, der hele tiden er i bevægelse.

At netop relationen spiller en afgørende rolle i terapi, understøtter psykoterapiforskningen.

På tværs af studier tegner der sig et klart billede: Mange af de faktorer, som fagpersoner tidligere tillagde stor betydning, såsom metode, terapeutens alder, køn, erfaring eller personlige baggrund, har kun begrænset indflydelse på terapiens effekt (Wampold & Imel, 2015; Beutler et al., 2004).

“Der er meget, der tyder på, at klienter ved, hvad der fungerer for dem. Derfor må arbejdet med at forbedre psykoterapiens kvalitet ofte tage sit udgangspunkt i selve mødet mellem terapeut og klient,” fortæller postdoc Celia Faye Jacobsen fra Københavns Universitet.

I sit ph.d.-projekt har hun undersøgt psykoterapi hos praktiserende psykologer i hele landet som en del af CROP-projektet (Common factors, Responsiveness and Outcome in Psychotherapy) ved Københavns Universitet. Projektet undersøger blandt andet, hvad der karakteriserer effektfuld psykoterapeutisk behandling – herunder den terapeutiske alliances betydning i terapirummet.

Hvorfor er du her?

CROP-projektet viser, at en stærk terapeutisk alliance er en central faktor i god psykoterapi. Men hvad indebærer den?

Celia Faye Jacobsen forklarer, at forskerholdet definerede den terapeutiske alliance ud fra tre komponenter:

“For det første er der det emotionelle bånd, som udvikler sig mellem terapeut og klient, for eksempel følelsen af tryghed, respekt og menneskelig sympati. Derudover består alliancen af enighed om opgaverne og om målet med terapien.”

Et centralt aspekt i den terapeutiske alliance er, at klient og terapeut deler en klar forståelse af, hvad de skal arbejde med, hvordan de skal gøre det, og hvad klienten vil have ud af terapien. I forlængelse af det viser forskningen i CROP, at en afgørende forudsætning for enighed i opgaver og mål er, at terapeuten møder klientens ’præferencer’. Det vil sige de ønsker, erfaringer og forventninger, klienten bringer med ind i terapirummet.

Det stiller imidlertid krav til psykoterapeutens evne til indledningsvist at afstemme klientens forventninger til terapiforløbet og spørge ind til, hvorfor klienten er her. Hvad hun håber at opnå gennem terapien, og om hun har tidligere erfaringer - gode eller dårlige - med bestemte terapeutiske tilgange.

Psykoterapeuter arbejder ofte ud fra forskellige orienteringer. Nogle tilgange er handlingsorienterede og fokuserer på konkrete, fremadrettede metoder, mens andre er mere introspektive og arbejder refleksivt med følelsesmæssige og relationelle mønstre. Og her handler det om at møde klienterne, netop dér, hvor de er.

”Uanset hvilken tilgang, vi kiggede på, fandt vi det samme: Når terapeuten i højere grad matchede sin tilgang til klientens præferencer, havde det en markant positiv betydning for forløbet. Det havde ikke kun betydning for relationen, men også for klientens symptomer og bedring,” fortæller Celia Faye Jacobsen.

Professionel selvtvivl og alliancebrud kan styrke relationen

Selvom psykoterapeuten møder klientens præferencer, kan relationen tage uventede drejninger. Den terapeutiske alliances uforudsigelighed kræver en fin fornemmelse for at vurdere, om psykoterapeuten skal følge klientens bevægelse eller justere kursen.

”Små skift i klientens liv eller i samspillet mellem terapeut og klient kan ændre relationens forudsætninger. Derfor må terapeuten være fleksibel og kontinuerligt forholde sig åbent og nysgerrigt til klienten og sin praksis,” fortæller Celia Faye Jacobsen og peger på, at professionel selvtvivl kan være en styrke:

“Professionel selvtvivl handler om en vedvarende nysgerrighed og kritisk refleksion over egen praksis. Man skal hele tiden spørge sig selv: Kunne jeg tage fejl? Er der noget, jeg overser? Det er modsætningen til arrogance og rigiditet.”

Dog peger Celia Faye Jacobsen på nødvendigheden af en balanceret selvtvivl. For meget professionel selvtvivl er problematisk, men det er for lidt også. Derfor må man som psykoterapeut have tillid til sine terapeutiske evner og samtidig bevare ydmyghed og nysgerrighed over for, at man indimellem kan tage fejl. Dette indebærer også at vide, hvornår en klient bør henvises til en anden psykoterapeut:

“Der vil altid være klienter, man ikke kan hjælpe, uanset hvor dygtig eller hårdtarbejdende, man er. Der ligger en vigtig læring i at forholde sig åben og nysgerrig til det, og i at vide, at der ingen skam er i at henvise en klient til en anden, som måske er et bedre match.”

Den professionelle selvtvivl bliver særlig afgørende, når den terapeutiske alliance udfordres. Alliancebrud er uundgåelige og kan, hvis psykoterapeuten ikke opdager og adresserer bruddet, få konsekvenser for forløbet, herunder en øget risiko for, at klienten afbryder terapien. Forskning viser netop, at brud er en reel risiko: omkring hver femte klient afbryder psykoterapi før tid (Swift & Greenberg, 2015).

Dog fortæller Celia Faye Jakobsen, at alliancebrud også rummer et terapeutisk potentiale, hvis psykoterapeuten formår at opdage og reparere dem i tide:

“Det at kunne opdage, hvornår der opstår brud i alliancen, er helt centralt. Brud kan være destruktive og få klienter til at forlade terapien. Men hvis terapeuten formår at reparere bruddet, kan det faktisk blive ekstra gavnligt for behandlingen.”

Responsivitet er en psykoterapeutisk nøglekompetence

Hvis den terapeutiske alliance er central for terapiens effekt, og hvis små brud både kan skade og styrke et forløb, bliver det vigtigt at forstå, hvordan psykoterapeuter træner sig i netop dén del af håndværket.

Her peger Celia Faye Jacobsen på det, hun ser som kernen i terapeutiske træning, nemlig responsivitet:

“Det interessante er, hvordan vi kan facilitere responsivitet i terapeuten. Den her fleksibilitet til at kunne opdage noget, der sker undervejs i processen – og så tilpasse terapien til det.”

Responsivitet er evnen til at registrere små skift og justere sin tilgang i øjeblikket, uden at det betyder, at man hele tiden skifter metode. Tværtimod viser forskning (Katz & Hilsenroth, 2019; Chen et al., 2020), at psykoterapeuten kommer langt ved at blive inden for én primær tilgang, men til gengæld er det vigtigt, at psykoterapeuten besidder en vis fleksibilitet i forhold til at bringe andre teknikker i spil, for eksempel hvis klienten viser modstand.

“Det er vigtigt lige at stoppe op og lave noget mere motivationsfremmende, når man mærker, at klienten bliver usikker eller begynder at trække sig. Her kan der være brug for at reparere et alliancebrud, før man går videre,” lyder det fra Celia Faye Jacobsen.

Netop her bliver responsivitet en form for relationel finjustering – en vigtig kompetence i praksis. Det handler om at kunne reagere præcist og fleksibelt i mødet med klienten – og om at understøtte et bedre match mellem terapeut og klient. Resonans kan ikke automatiseres, men den kan kultiveres gennem den måde, relationen formes og vedligeholdes i praksis.

Derfor ser Celia Faye Jacobsen også en klar grænse for, hvad kunstig intelligens kan overtage i det terapeutiske arbejde:

“Selvom kunstig intelligens potentielt set kommer til at præge fremtidens psykoterapi, må vi ikke miste blikket for det relationelle håndværk. God psykoterapi kræver, at terapeuten kan afstemme forventninger, være fleksibel i sin tilgang, reagere på klientens skift, reflektere over egen praksis og reparere brud i relationen.”

Dette er et uddrag - læs den fulde version tidsskrift for psykoterapi